Cáncer de mama

GENERALIDADES

¿Qué es un cáncer de mama?

Es una proliferación de células malignas originada en la mama, que inicialmente tiene un crecimiento local, después hacia los ganglios de la axila mas cercana y finalmente puede diseminarse por la sangre a otros órganos. Esta diseminación pone en peligro la vida de la persona, pues el crecimiento progresivo de nuevos focos (llamados metástasis) del tumor puede producir la muerte. Si por ejemplo, estos nuevos focos están en el hígado, se dice que la persona se muere de cáncer de mama y no de cáncer de hígado. Sin embargo, el cáncer de mama se cura con frecuencia por la combinación de diversos tipos de tratamiento. Este tratamiento y las posibilidades de curación han mejorado enormemente en los últimos años

¿Es más frecuente el cáncer de mama ahora que hace años?

La frecuencia del cáncer de mama se ha incrementado en las últimas décadas, fundamentalmente por que ha aumentado la longevidad de las personas. El principal factor para la aparición del cáncer de mama es la mayor expectativa de vida de la población mundial. Otros factores generales que pueden influir son los cambios de la dieta hacia la comida rápida frita o a la plancha con la consiguiente reducción de comidas hervidas o crudas.

EPIDEMIOLOGÍA

¿Cual es la frecuencia del cáncer de mama?

Varía de unos países a otros. Es mas frecuente en Estados Unidos y norte de Europa. Es menos frecuente en Japón, Méjico y Sudamérica y sur de Europa en general en relación con el tipo de alimentación. A mayor ingesta de calorías y frituras mayor frecuencia de casos de cáncer de mama.

¿Los hombres pueden tener cáncer de mama?

Sí, aunque solo 1 de cada 100 cánceres de mama en las mujeres. Coincide con que la glándula de la mama en el hombre es mas pequeña en tamaño, solo el 1% respecto a la de la mujer.

CAUSAS

¿Cuales son las causas del cáncer de mama?

No se conoce una causa única para todos los casos aparte de la edad, pero existen algunos factores que predisponen a padecerlo. Si la madre o la hermana han tenido cáncer de mama existen de 4 a 8 veces mas posibilidades de tener cáncer de mama comparado con aquellas mujeres que no tienen antecedentes familiares con ese cáncer. Otras causas menos importantes son haber tenido la primera menstruación joven (antes de los 12) la retirada de la regla tardía (después de los 50), no haber tenido hijos, el tratamiento prolongado con hormonas (estrógenos) para síntomas de menopausia, o la exposición a radiaciones.

¿Predisposición genética?

La mayoría de veces no existe predisposición. Sólo una pequeña proporción de los cánceres de mama son por predisposición genética. Lo sabemos por uno o varios factores siguientes: historia de cáncer de mama en un familiar de primera generación (madre, hermana, hija), igual pero con cáncer de ovario, 2 o mas familiares con cáncer de mama cuando tenían menos de 50 años, historia familiar de cáncer de mama en un hombre, análisis genético alterado con presencia de alteraciones en genes como los llamados BRCA1 o BRCA2 (no se analizan comúnmente, solo con los antecedentes familiares citados y por Centros muy especializados). Si no existen los antecedentes familiares citados, el tener estos genes alterados no predispone al cáncer.

PREVENCIÓN

¿Existe prevención?

Sí, aunque todavía la mejor protección se consigue con un diagnóstico precoz en fases iniciales mediante mamografías. No se evita la enfermedad pero se consigue curarla.
La amputación del pecho preventiva está indicada en situaciones extremas cuando existan antecedentes familiares predisponentes, se tengan genes alterados como el BRCA1 o BRCA2 . La decisión debe hacerse por consulta con un equipo de expertos que incluya cirujano y oncólogo.

Fármacos como Tamoxifeno o Raloxifeno han demostrado que reducen alrededor de un 50 % la posibilidad de tener un cáncer de mama. Estarían indicados en personas con gran riesgo de padecer cáncer de mama. Estos tratamientos pueden ser tóxicos por su uso a largo plazo (durante 5 años) y deben ser valorados pros y contras por un médico experto en el tema.

¿Algunos hábitos de vida pueden reducir el riesgo de cáncer de mama?

El ejercicio físico, la dieta baja en calorías y grasas, la ingesta de verduras y frutas, la no ingesta de bebidas alcohólicas son factores que reducen el riesgo de cáncer de mama.

DIAGNÓSTICO

Como puedo saber que no tengo cáncer de mama

Mediante el examen clínico de las mamas y valoración de mamografía por un médico experto. Si nota un bulto en su pecho al presionarlo con la mano plana contra las costillas, acuda enseguida al médico. Pero es mejor que acuda anualmente al médico aunque no note nada en el pecho. El diagnóstico precoz (a tiempo) del cáncer de mama incrementa un 25-30 % las posibilidades de curación.
   
¿Cuando hay que hacerse una mamografía?

Cuando aparezca un bulto en la mama que antes no existía.

Sin bultos ni factores de riesgo familiar, una vez al año a partir de los 40 años o de los 50 años si se vive en países con baja frecuencia de cáncer de mama.

Si existe riesgo alto, debe hacerse mamografía a partir de los 25 años o bien a partir de 5 años antes del familiar que tuvo cáncer de mama en edad mas joven. Por ejemplo, a partir de los 35 años si el familiar directo tuvo cáncer de mama a los 40.

¿Que significa estadio en el cáncer de mama?

Significa el grado de extensión del tumor en el cuerpo humano y sirve para decidir el tratamiento y saber el porcentaje de posibilidades de curarse.

Estadio 1 quiere decir localizado, curación muy probable con tratamientos menos intensivos. Estadio II, es localizado y mantiene un buen pronóstico aunque requiere tratamientos mas intensos. Estadio III significa localmente avanzado. Puede curarse pero siempre con la combinación de quimioterapia, cirugía y, en ocasiones, radioterapia y tratamiento hormonal. Estadio IV quiere decir que el cáncer se ha diseminado por la sangre a otros órganos. Hoy en día se están empezando a curar algunos casos en estadio IV, pero lo que mas ha mejorado es que se consigue hacer vivir varios años a las pacientes en esta fase de su enfermedad. Toda esta información es muy sofisticada y requiere consultarse con un médico experto.

También se usa la clasificación TNM, según el tamaño del tumor T, la presencia o no de ganglios axilares invadidos por tumor N, y la presencia o no de focos de diseminación a distancia M.

TRATAMIENTO

¿Cual es el mejor tratamiento?

En general , la combinación de cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento hormonal. Pero las variaciones posibles son enormes dependiendo de la fase local , avanzada o diseminada del cáncer de mama.

¿Cuando hay que hacer cirugía?

En cáncer localizado, o avanzado localmente (estadios 1, II o III), siempre. En fase diseminada o estadio IV a veces hay que hacer mastectomía, especialmente si hay buena respuesta las hormonas o a la quimioterapia y se tiene previsto una larga vida, pues así se erradicará el tumor original que es la fuente de las metástasis.

¿Cuando hay que hacer cirugía conservadora, quitando solo el tumor?

Cuando el tumor es de pequeño tamaño, especialmente si es menor de 3 centímetros y no tiene focos múltiples suele ser mejor realizar la extirpación solo del tumor o de un cuadrante de la mama (cuadrantectomía). Siempre se acompañará de radioterapia tras la cirugía sobre el resto de la mama para evitar reproducciones.

¿Cuando está indicado la radioterapia?

Para prevenir reproducciones locales, tras cirugía conservadora, o sea cuando se extirpa solo el tumor o una cuarta parte de la mama que incluya el tumor (cuadrantectomía).

Para prevenir reproducciones del tumor cuando después de la cirugía se detectan mas de 3 ganglios de la axila con invasión de células malignas (los médicos suelen llamarlo “mas de 3 ganglios positivos”)

Antes de la cirugía, para reducir el tamaño de un tumor grande y así hacerlo mas fácilmente operable. En este caso suele asociarse a quimioterapia.

En caso de metástasis a distancia, para reducir los focos tumorales y así mejorar los síntomas y prolongar la vida.

¿Cuando está indicado la quimioterapia?

La quimioterapia se usa en casi todas las pacientes con cáncer de mama, pero con intención muy distinta según la fase o estadio de la enfermedad: A) Intención paliativa, en tumores diseminados, o estadio IV, para alargar la vida varios años. (En algunos casos se puede conseguir la curación). B) Intención curativa (previene la reproducción del tumor), para mejorar las posibilidades de curación definitiva que se obtienen con la cirugía. Si de administra antes de la cirugía se llama “neoadyuvante” y también sirve para reducir el tamaño del tumor y hacerlo mas fácilmente operable (se suele utilizar en estadios III). Si se administra después de la cirugía, se llama “adyuvante”. Suele administrarse de 4 a 6 ciclos y consigue incrementar las posibilidades de curación, especialmente si los ganglios axilares extirpados estaban invadidos por células malignas. Si había 4 o mas ganglios afectos es indispensable usar Adriamiciana o 4-epiadriamicina (son muy similares). Estos fármacos son impopulares porque producen caída total del cabello durante los 4 ó 6 meses que dura la quimioterapia, pero al finalizar el tratamiento el cabello rebrota incluso con mas energía y viveza. Este fármaco se suele asociar a otro llamado Ciclofosfamida y a un tercero, el 5-fluorouracilo (Los médicos lo llaman pauta tipo FAC o también CAF por las iniciales de los fármacos). Si existían de 1 a 3 ganglios axilares afectos, algunos oncólogos prefieren cambiar la Adriamicina por otro medicamento, el Metotrexato. Con éste, puede caer menos el cabello manteniendo la eficacia (pauta llamada CMF). Cuando la axila está libre de ganglios afectos, la ventaja de esta quimioterapia preventiva es menor, pero todavía puede tener alguna ventaja el realizarla. En este caso debe dialogar los pros y los contras con su médico.

Lo anterior debe considerarse como tratamientos estándar, pero puede beneficiarse de investigaciones en curso con nuevos fármacos o nuevas formas de administración que parecen mejorar los resultados.

Este campo de la quimioterapia preventiva o adyuvante se está investigando con enorme intensidad por lo que en los próximos años es posible que se incluyan como uso habitual otros fármacos como Paclitaxel, Docetaxel, y el anticuerpo anti-oncogen Transtuzumab (nombres comerciales Taxol, Taxotere y Herceptin respectivamente).

¿Cuando “no” está indicado la quimioterapia preventiva o adyuvante?

Pocas veces no está indicada. Solo en tumores con ganglios negativos, de tamaño muy pequeño (menos de 1 cm), y con factores pronósticos favorables como receptores de hormonas positivos.   

¿Cuando está indicado la hormonoterapia?

En el laboratorio se analiza el tumor y se observa si reaccionará al tratamiento con hormonas (receptores positivos) o si no reaccionará (receptores negativos).

Como tratamiento paliativo en cáncer diseminado cuando los receptores hormonales son positivos.

Como tratamiento preventivo de una reproducción tumoral tras la cirugía curativa. Si los receptores de hormonas son positivos, se administra Tamoxifeno durante 5 años consecutivos. Así puede incrementarse hasta un 30 % (depende de varios factores) las posibilidades de curación definitiva.

Como tratamiento preventivo de un segundo tumor en la mama contralateral. Con Tamoxifeno se reduce ese riesgo al 50 % comparado con las pacientes que no lo han tomado, y funciona incluso en pacientes con receptores de hormonas negativos.   

He oído que se puede evitar vaciar los ganglios de la axila.

Mediante una técnica de contraste se puede detectar el llamado “ganglio centinela”. Si no existe este ganglio se podría evitar el vaciado axilar al operar la mama y evitar el molesto edema del brazo ulterior. Pero la eficacia de esta técnica es de alrededor del 95 %, lo que quiere decir que un 5 % de pacientes podrían quedar con ganglios tumorales en su axila si no se vaciara por cirugía. A la espera de conseguir una técnica que consiga el 100 % de seguridad, todas las pacientes con cáncer de mama deben operarse incluyendo el vaciado de la axila para asegurar la curación definitiva.

¿Por qué unas veces se administra hormonas, otras quimioterapia y otras, ambas?

Tras la cirugía curativa, si el tumor tenía receptores de hormonas positivos o si son desconocidos pero es una mujer mayor de 50 años, el tratamiento con Tamoxifeno por 5 años incrementa las posibilidades de curación definitiva y además reduce el riesgo de padecer un segundo tumor en la mama contralateral.

Si además está indicado la quimioterapia, las ventajas de ambos tratamientos pueden sumarse. Es conveniente no dar quimioterapia y hormonoterapia a la vez. Así, el Tamoxifeno se iniciará al finalizar la quimioterapia.

¿Por qué a algunas mujeres no se les cae el cabello con quimioterapia?

Por que reciben algunos citostáticos que atacan débilmente el cabello como la quimioterapia con CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluororuracilo).

Las pacientes que reciben Adriamicina a dosis habituales prácticamente siempre tienen caída casi total o total del cabello.

    
¿Se puede evitar la caída del cabello por quimioterapia?

Las protecciones del cabello como una bolsa de hielo o una goma elástica alrededor del cuero cabelludo no suelen evitar del todo la caída del cabello y dejan de proteger la piel bajo el pelo lo cual es peligroso por la posibilidad de reproducirse el tumor en esa zona.

Si hay riesgo de caída total del cabello suele comenzar a las 3 semanas de la primera dosis de quimioterapia. Hay tiempo para ir a un peluquero especializado y encargar una peluca. Cortarse el pelo total o casi totalmente a las 3 semanas y colocarse la mejor peluca posible dentro de las posibilidades económicas de cada persona o de su familia. Las mejores son las de cabello natural, diseñadas a medida y fijas (adheridas con una sustancia que evita que se mueva y se puede incluso sumergirse en el agua y nadar sin que se mueva). También hay pelucas fijas, diseñadas a medida pero de pelo artificial que son mas económicas. Las menos caras son la prefabricadas pero también son las que se nota que no es el cabello natural. De cualquier forma puede ser mejor que llevar un pañuelo si se vive en regiones donde no es habitual llevarlo.

¿Se puede evitar vomitar por quimioterapia?

Sí, pero tomando fármacos adecuados contra el vómito y mejor de forma preventiva antes de la primera dosis de quimioterapia. Si ya se ha vomitado la primera vez, es mas difícil controlar el vómito después.
Ante una quimioterapia muy vomitiva, el mejor tratamiento actual contra el vómito es la asociación de dos antivomitivos. En general Ondansetron, Granisetron o Tropisetron asociado a corticoides como Dexametasona o Prednisolona.   

Tengo una vecina que recibe quimioterapia y se encuentra tan bien que no lo parece. ¿Por qué?

Probablemente recibe tratamiento antivomitivo adecuado y lleva una peluca de calidad para la caída del cabello. Eso evitar sufrir una depresión psíquica. Muchos médicos administran antidepresivos y ansiolíticos que mejoran esta sensación de bienestar.
Se puede conseguir estar recibiendo un tratamiento de quimioterapia y que no se note.

¿Se hace trasplante de médula ósea para cáncer de mama?

Es todavía un tratamiento experimental. Se prueba en grandes Centros hospitalarios con experiencia en mujeres que tras la cirugía y la quimioterapia convencional, están sin evidencia de tumores pero tienen mucho riesgo de que el tumor se reproduzca. Eso ocurre en mujeres que tras la cirugía curativa les han descubierto 10 o mas ganglios axilares afectados por el tumor (en algunos Centros también prueban con mujeres que hayan tenido 4 a 9 ganglios afectos), o que tuvieran una cáncer localmente avanzado (estadio III) en los que primero se administra quimioterapia y después se realiza cirugía y todavía se descubre uno o mas ganglios afectos en la axila, o en el caso especial de cáncer de mama inflamatorio después de los tratamiento convencionales.   

¿Por qué quimioterapia previa a cirugía si el tumor ya se puede extirpar por que mide 4 o 5 centímetros?

Cuando un tumor de mama tiene gran tamaño, en general mas de 3 centímetros de diámetro, se puede hacer quimioterapia previa a la cirugía por dos motivos:

(A) por un lado para mejorar las posibilidades de curación ya que desde el primer momento estamos tratando posible focos de metástasis que no se ven pero puede existir;

(B) o también para realizar cirugía conservadora, es decir sacar solo el tumor y realizar después radioterapia sobre el resto del pecho. Así se evita hacer mastectomía al reducirse el tumor con la quimioterapia, ya que de otra forma sería necesaria si el tumor midiera mas de 4 centímetros. (No existe un límite fijo de 3 o 4 centímetros para realizar cirugía conservadora ya que dependerá del tamaño total de la mama).

Tras la operación, el cirujano dice que se evite mover el brazo y el médico oncólogo dice lo contrario ¿Por qué?

El cirujano tiene miedo que se abra la cicatriz o los puntos. Pero hay que mover el hombro con cuidado pero continuamente desde el día después de la operación para evitar la anquilosis del hombro por dolor (cosa que ocurre si no se mueve el hombro).

¿Cuando hay que hacer la cirugía estética de reconstrucción del pecho?

Se puede hacer en cualquier momento salvo contraindicación explícita de su médico. Antes se esperaba uno, dos o varios años para hacer la reconstrucción, pero la mejora de la técnica y del pronóstico hace innecesario esperar años para gozar de el efecto psicológico de reconstruir de nuevo la propia imagen perdida con la mastectomía

En la reconstrucción del pecho, ¿qué es mejor, silicona o músculo del abdomen?

La reconstrucción con músculo del abdomen o de la espalda sería mejor si no fuera porque dejan otras cicatrices y son operaciones mas complicadas.

Las nuevas prótesis de silicona con suero en su interior son poco peligrosas y dan pocos problemas, aunque se han visto algunos casos de reacciones inflamatorias crónicas. Al no exitir silicona libre se pueden retirar de nuevo en el caso que dieran problemas.

PRONÓSTICO

¿Me curaré? Cuando podré considerarme curada?

El porcentaje de curación global del cáncer de mama diagnosticado a tiempo es del 70 %. Está cifra va mejorando en los últimos años. El cáncer de mama puede reproducirse (aunque raramente) después de los 5 años del tratamiento con intención curativa. Por eso suele esperarse a los 10 años de seguimiento con controles esporádicos para poder asegurar que la paciente está curada definitivamente. Sin embargo, recuerde que al envejecer tendrá mayor riesgo de padecer un segundo cáncer de la mama contraletaral por eso sería aconsejable seguir controles una vez al año por siempre.

SEGUIMIENTO

¿Que controles debo hacer? ¿Si me controlo mas a menudo, será mejor?

En la mayoría de Centros sanitarios de todo el mundo se recomienda que tras el tratamiento inicial se sigan controles cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 años, cada 6 a 12 meses los dos años siguientes y una vez al año pasados los 5 años. Los controles deben completarse con la práctica de la autoexploración mamaria una vez al mes por la paciente. Los controles médicos deben ser sencillos, exploración física, interrogatorio de síntomas y un mamografía anual. El frecuentar mas los controles o el complicarlos con las nuevas pruebas de imagen y los sofisticados análisis de sangre no han demostrado que consigan curar mayor número de pacientes por conseguir un diagnóstico mas temprano de las reproducciones del tumor.
De cualquier forma, la experiencia del médico cuenta a la hora de elegir alguna prueba que en sus manos le resulte útil.

¿Puedo contagiar alguna enfermedad a mi marido?

Rotundamente no. Ni con los contactos mas íntimos se puede contagiar ningún tipo de cáncer, ya que existe siempre una incompatibilidad de células entre dos personas. La inmunidad de las personas lo hace imposible.

¿Puedo trasmitir predisposición al cáncer a mis hijas?

Sí, especialmente si usted padeció un cáncer antes de los 50 años y tiene otros factores de riesgo (véase lo anterior). En estos casos las hijas jóvenes deberían controlarse con mamografías antes de los 40 años.

¿Se pueden tener hijos después de recibir quimioterapia?

Sí, pero no siempre porque algunas veces la quimioterapia adelanta la menopausia, desaparece la menstruación y se pierde la fertilidad. Ocurre algo parecido al tomar homonoterapia como Tamoxifen durante 5 años. Por al contrario si persiste la menstruación es perfectamente posible quedar embarazada. Una situación complicada es cuando hace poco tiempo que no se tiene la menstruación por quimioterapia o por Tamoxifén, ya que puede ser un periodo que todavía se puede ovular. En esta situación es mejor tener precauciones de otro tipo para no quedar embarazada ya que durante el tratamiento con quimioterapia (pero no después) pueden producirse malfomaciones en el feto.