CARCINOMA DE ORIGEN DESCONOCIDO (COD).
Se diagnostica un COD cuando un paciente tiene metástasis, sea en ganglios linfáticos o en órganos o vísceras, sin que se encuentre el tumor que las originó.
El COD es una clara contradicción con lo que sucede en la inmensa mayoría de cánceres (los CODs vienen a representar el 3% de todos los tumores). Lo habitual es que se detecte un tumor, que se extienda a ganglios y posteriormente produzca metástasis.
Por el contrario, en los CODs se diagnostican las metástasis pero, por lo menos de entrada, no se percibe el tumor que les dio lugar.
– EPIDEMIOLOGÍA
No hay diferencias en incidencia en cuanto a sexos.
La frecuencia aumenta con la edad.
En cuanto a localización del tumor primitivo, los estudios en autopsias de pacientes. que fallecieron por COD sin que, en vida, se hubiera detectado el tumor primitivo, el resultado fue el siguiente:
*El pulmón es el lugar por encima del diafragma donde con más frecuencia se originan los CODs.
*Por debajo del diafragma, páncreas, colon, estómago e hígado, son los lugares de origen de CODs más frecuentes.
*Una contradicción característica de los CODs es la baja incidencia de CODs originados en mama y próstata, en contraste con la gran incidencia de cánceres no COD originados en estas dos localizaciones.
– CAUSAS
Se han aventurado muchas hipótesis para explicar la “desaparición” del tumor primitivo.
Para algunos serían los mecanismos defensivos del organismo (sistema inmunitario) los que serían capaces de destruir el tumor en sus inicios sin que fueran, al mismo tiempo, capaces de impedir la diseminación metastásica.
Otros sostienen que el tumor primitivo se halla en estructuras anatómicas incapaces de ser detectadas por los medios de diagnóstico actuales.
Para apoyar esta última teoría, estaría el dato de la disminución de la incidencia de COds conforme mejoran los medios de diagnóstico mediante la imagen (TAC, RNM, PET).
– MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen del área de nuestro organismo en que aparecen las metástasis.
– PATOLOGÍA
Hay cuatro categorías de CODs: adenocarcinoma (65% de casos); carcinoma o adenocarcinoma muy poco diferenciados (20%); carcinoma de células escamosas (10%); cánceres indiferenciados (5%).
– DIAGNÓSTICO
Se practica biopsia de la metástasis.
– DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se realizan las exploraciones necesarias según el área afectada y la sospecha que se tenga sobre el tumor de origen, aunque no se encuentre.
Si todas las exploraciones son negativas, antes de iniciar el tratamiento se debe haber practicado una TAC torácica y otra abdominal. La PET (tomografía por emisión de positrones) es muy útil para detectar tumores de origen desconocido.
– SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
1. Ganglios metastásicos en la región del cuello. Probablemente el tumor de origen se halla en alguna área de cabeza y cuello, que debe ser cuidadosamente estudiada y cualquier zona sospechosa, biopsiada.
2. Ganglios inguinales metastásicos. Si se trata de mujeres, el COD puede hallarse en vulva, vagina o cuello de útero; en caso de hombres, el COD puede hallarse en el pene o en el área ano-rectal.
– TRATAMIENTO
Depende de la patología de la metástasis biopsiada:
1. Adenocarcinoma. Según la localización de la metástasis:
1a. Adenopatías en la axila. Se trata como un estadio II de cáncer de mama (ver el capítulo correspondiente).
1b. Mujeres con diseminación metastásica en el peritoneo (carcinomatosis peritoneal). Se tratan como el estadio III del cáncer de ovario (ver capítulo correspondiente).
1c. Hombres con metástasis en los huesos. Hay dos situaciones: el PSA (ver el capítulo de cáncer de próstata) está elevado: tratar como si fuera un cáncer de próstata; el PSA no está elevado, tratar con quimioterapia empírica (ver más adelante).
1d. Pacientes con metástasis única. Se extirpa e irradia, con buenos resultados.
2. Carcinoma de células escamosas.
2a. Adenopatías en el cuello (cervicales). Extirpación y radioterapia radical. Buenos resultados, con supervivencias superiores al 30% (incluso resultados de supervivencia del 70% de pacientes).
2b. Adenopatías inguinales. Extirpación, a veces radioterapia y quimioterapia basada en cisplatino.
3. Carcinomas indiferenciados. Se trata de CODs muy sensibles a la quimioterapia, que responden a combinaciones de cisplatino y etoposido.
– QUIMIOTERAPIA PARA LOS CASOS NO INCLUÍDOS EN ALGUNO DE LOS ANTERIORES
Con pautas empíricas se consiguen respuestas positivas en el 20-30% de pacientes, sin que se haya demostrado taxativamente un aumento de supervivencia.
Las pautas más aplicadas son combinaciones de cisplatino con 5-Fluoruracilo (24% de respuestas positivas, mediana de supervivencia de 6 meses); 5 Fluoruracilo-adriamicina-mitomicina C (20% y 8 meses respectivamente); adriamicina-mitomicina C (29% y 5 meses); ciclofosfamida-adriamicina-5 Fluoruracilo (17% y 5 meses).
Pautas de más reciente utilización: paclitaxel-carboplatino-etoposido (46% de respuestas positivas y 11 meses de supervivencia mediana); paclitaxel-carboplatino (41% y 12 meses).