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Rincón del experto >> Psico-oncología

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13.- PREVALENCIA DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS Y USO DE PSICOFÁRMACOS

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes entre los pacientes oncológicos son la ansiedad y la depresión. Aunque éstas son las reacciones emocionales adaptativas esperadas frente al estrés agudo de la comunicación diagnóstico, la persona que se enfrenta a esta patología con frecuencia se pregunta si sus reacciones emocionales son adecuadas. El profesional médico debe prestar especial atención en reafirmar que las emociones y sentimientos del paciente son similares a las de otros que sufren el mismo tipo de trastorno, esta actitud profesional contribuye a atenuar el problema clínico. El paciente oncológico puede considerar que su estado depresivo influye de forma negativa en la evolución de su patología o en la respuesta terapéutica de la misma. Esta creencia está relacionada con el énfasis que otorgan los medios de comunicación a la relación existente entre las emociones y las enfermedades oncológicas. De hecho, algunos pacientes solicitan una valoración de su salud mental antes de iniciar una quimioterapia, radioterapia o intervención quirúrgica, para asegurarse una óptima respuesta emocional frente al tratamiento antitumoral.

Uno de los primeros estudios que aportó datos objetivos sobre la morbilidad psiquiátrica en pacientes oncológicos fue el de Craig y Abeloff (1974). En él se evaluaron mediante el SCL-90 (lista de síntomas de Hopkins, formada de 90 ítems) a 30 pacientes admitidos en una unidad de investigación oncológica. Más del 50% de la muestra presentaba niveles altos o moderados de depresión, y un 30% tenía elevados niveles de ansiedad. Otros estudios efectuados con posterioridad se centraron en la presencia de trastornos orgánicos cerebrales o en la depresión.
El Grupo Colaborador para el Estudio de la Oncología Psicosocial (PSYCOG), diseñó un estudio para identificar la naturaleza y la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer. Para ello, se estudió una población clínica en los Centros Oncológicos de John Hopkins en Baltimore y Memorial. Sloan-Kettering en Nueva York, dentro de la cual se seleccionamos a 215 pacientes que fueron entrevistados y evaluados mediante una batería de cuestionarios. Se utilizaron los criterios DSM-111 (3ª edición del clasificador de trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría). La tabla 1 presenta la frecuencia de trastornos psiquiátricos. De los 215 pacientes evaluados, un 53% se adaptaba de forma adecuada al diagnóstico de cáncer, mostrando síntomas considerados normales, sin embargo, el 47% tenía suficientes síntomas para garantizar un diagnóstico de trastorno psiquiátrico. Dentro de la patología observada, la más frecuente era la depresión reactiva, la ansiedad o ambos. Estos estados de ánimo eran de mayor intensidad y duración que los considerados normales, y de acuerdo con los criterios DSM 111, fueron diagnosticados de trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso, depresivo o mixto. Esta categoría diagnóstico (trastorno adaptativo) es la aproximación más cercana al distrés situacional observado en pacientes con enfermedad orgánica.

En este estudio, el 13% de los pacientes tenían síntomas de depresión mayor grave, el 8% mostraban afectación del SNC caracterizada por trastornos mentales orgánicos, y so lamente un 11% tenía antecedentes de trastorno psiquiátrico, trastorno por ansiedad o trastorno de la personalidad.

Utilizando estos datos, los autores han desarrollado un esquema (Fig. 2) para ilustrar el rango de respuestas psicológicas que un clínico puede observar en la mayoría de la población con cáncer. Se puede aceptar que un 50% de la población afectada de cáncer experimentará una respuesta emocional normal al afrontar la enfermedad. Estas respuestas normales frente al estrés incluyen diferentes niveles de ansiedad y depresión que se presentan a lo largo de la evolución o durante la fase de tratamiento.

Los síntomas desaparecen cuando la crisis se resuelve y el paciente recupera su estado de ánimo normal y su funcionamiento habitual. El restante 50% de los pacientes con cáncer experimenta distrés emocional grave, que consiste primariamente en un cuadro de depresión o ansiedad reactiva. El diagnóstico que sigue en frecuencia, es la depresión mayor, seguida de delirium relacionado con los efectos orgánicos de la enfermedad o el efecto del tratamiento sobre el SNC. La existencia de antecedentes psiquiátricos que empeoran durante el tratamiento y complican el cuidado del paciente constituyen una ínfima parte de la totalidad. Aunque, esta pequeña minoría requiere una cuidadosa valoración y una coordinación adecuada del tratamiento médico y psiquiátrico.
Las respuestas emocionales normales disminuyen a la primera o segunda semana, ocasionalmente pueden prolongarse, pero si son graves y calificables como trastorno psiquiátrico, está indicado iniciar tratamiento farmacológico para corregir los síntomas. Una benzodiacepina de vida media corta, como el alprazolam o el lorazepam (0,50 a 1 mg/24 h) puede ser útil para controlar la ansiedad diurna.

Puede administrarse un hipnótico durante dos semanas para corregir la fatiga diurna asociada al insomnio. La dependencia a estos fármacos es un problema raro entre los pacientes oncológicos; con frecuencia hay que insistir para que sigan el tratamiento. El uso de antidepresivos en este tipo de pacientes requiere una supervisión adecuada, ya que pueden aparecer severos efectos secundarios a dosis inferiores a las habituales, o acentuar la desorientación, empeorar los trastornos de memoria, provocar un delirium, hipotensión postural o excesiva sedación. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas, aumentándolas gradualmente, ya que se observa respuesta terapéutica a dosis inferiores. Es recomendable seleccionar los ATD de menor acción anticolinérgica (imipramina, nortriptilina, inhibidores de la recuperación de 5-HT). También se han mostrado útiles en pacientes orgánicos los psicoestimulantes (anfetaminas, metilfenidato) para el tratamiento de ancianos deprimidos, de la anorexia simple o de la astenia terminal Derogatis et al. (1979) señala que los ansiolíticos ocupan el 73% de las prescripciones en pacientes oncológicos, y suelen indicarse para trastornos específicos: ansiedad, náuseas y vómitos anticipatorios, insomnio. Este autor encontró que el consumo de neurolépticos era de un 12%, y se utilizaban como antieméticos o para tratar cuadros de delirium.

Tabla I.
Prevalencia de trastorno psiquiátrico en pacientes oncológicos (Derogatis et. A., 1983)
Muestra: 215 pacientes (Criterios DSM-III)

Categoría diagnóstica

Casos

%

T. Adaptativo

69

32

Depresión mayor

13

6

T. Mental orgánico

8

4

T. de la personalidad

7

3

T. de ansiedad

4

2

Total casos psiquiátricos

101

47

Total Casos no psiquiátricos

114

53


Tabla II
Espectro de trastornos psiquiátricos en pacientes oncológicos (Estudio PSYCOG)


Categoría diagnóstica

%

Estrés comunicación diagnostica
y respuestas normales al cáncer

50

T. Adaptativo

30

Depresión mayor

8

Delirium

6

T. de ansiedad

3

T. Psicóticos

1

T. de la personalidad

2



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