El cáncer de hígado (CH) es mucho menos frecuente en el mundo occidental que en África subhariana y Asia. En estos últimos continentes es tan alta su incidencia que, en conjunto, a nivel mundial, es uno de los más frecuentes, con 1 millón de nuevos casos cada año.
En Europa se observa más incidencia en Portugal, Grecia y España que en el resto de países.
Epidemiología del Cáncer de Hígado
En Europa y Estados Unidos representa el 0,75% de todos los tumores mientras que en Sudáfrica constituye el 20%. En las zonas donde es abundante, la edad de presentación es más temprana mientras que en las regiones con poca incidencia es más tardío, alrededor de la 6ª década de la vida.
Es de 4 a 8 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
Causas y factores de riesgo en el Cáncer de Hígado
El CH tiene una gran relación con problemas crónicos hepáticos. La cirrosis alcohólica está muy relacionada con el CH: cerca del 4% de pacientes con cirrosis desarrollan CH y cerca del 50% de pacientes con CH, son cirróticos. Desde este punto de vista, el alcohol es un factor indirectamente causal de CH. La hepatitis tipo B tiene una gran relación con el CH, lo que explicaría la mayor abundancia de este cáncer en las zonas donde como en África y Asia la hepatitis C es más frecuente. Cerca del 90% de pacientes con CH son positivos a hepatitis B.
Dada la importancia causal de las infecciones en el desarrollo posterior del CH, se investiga la manera de prevenir o tratarlas antes de que lo causen. En este sentido el estudio de una vacuna para prevenir la hepatitis C está en estudio y también medios para tratar la hepatitis crónica.
Patología del Cáncer de Hígado
El 90% de CH son carcinomas hepatocelulares (hepatoma). El restante 10% son colangiosarcomas y colangiohepatomas.
El CH adopta tres formas de presentación:
a) Una masa única. Se localiza de preferencia en el lóbulo derecho del hígado.
b) Variedad nodular, con múltiples lesiones en los dos lóbulos del hígado (75% de casos).
c) Forma difusa o masiva, la más frecuente, con múltiples masas tumorales. Se asocia con frecuencia a cirrosis.
Manifestaciones clínicas del Cáncer de Hígado
El CH suele tener una primera fase silenciosa, que dificulta el diagnóstico en fases iniciales.
En el hígado con cirrosis previa, el diagnóstico es difícil, puesto que el paciente ya presenta síntomas de enfermedad hepática.
Los pacientes presentan fiebre, pérdida de apetito y adelgazamiento. A veces (30% de pacientes) se palpa una masa en el abdomen. Pueden desarrollar ascitis (líquido abdominal).
Diagnóstico del Cáncer de Hígado
Los pacientes con hepatitis B deben ser vigilados cuidadosamente por el riesgo mencionado que esta enfermedad supone para el desarrollo de CH.
Ante la sospecha de CH se practica ecografía del hígado, con biopsia dirigida hacia la zona sospechosa. Puede completarse el diagnóstico por la imagen con una TAC o una RNM.
Del 50 al 70% de CH se acompañan de la producción de un marcador, la alfa-fetoproteína. Esta sustancia está presente en el feto y en el recién nacido, pero no en el adulto normal. El doctor Tartarinov descubrió una proteína (una globulina alfa) similar a la alfa-proteína, en el suero de pacientes con CH. Diversos estudios demostraron que la alfa-fetoproteína es bastante específica del CH, por lo que se determina siempre para confirmar o descartar el diagnóstico de CH en los pacientes en que es positiva. Téngase en cuenta que también se eleva en pacientes con hepatitis B.
Aparte de ecografía y determinación de la alfa-fetoproteína, se estudian otros análisis de sangre que permitan detectar el CH en etapas lo más temprano posible. Uno de los análisis más prometedores se denomina DKK1 pero el diagnóstico precoz del CH sigue siendo un gran problema.
Diagnóstico de extensión del Cáncer de Hígado
Se sigue la siguiente clasificación propuesta por la AJCC:
- ETAPA IA: T1a, un tumor único de 2 centímetros en su diámetro mayor, sin invasión de vasos sanguíneos ni de ganglios ni otros órganos.
- ETAPA 1B: T1b, un único tumor de más de 2 centímetros, sin invasión de vasos sanguíneos, ganglios ni otros órganos.
- ETAPA II: T2, un único tumor pero con invasión de vasos sanguíneos; o más de un tumor, pero ninguno mayor de 5 centímetros en su diámetro mayor. No otra afectación.
- ETAPA IIIA: T3, Más de un tumor, con al menos uno de ellos mayor de 5 centímetros de diámetro mayor. No otra afectación.
- ETAPA IIIB: T4, Hay al menos un tumor (de cualquier tamaño) que ha crecido hacia una rama principal de una vena grande del hígado (vena hepática o la vena porta). No hay otra afectación.
- ETAPA IV A: Un solo tumor o muchos tumores de cualquier tamaño (cualquiera de los T) propagado a los ganglios linfáticos próximos (N1), pero no a órganos distantes (M0).
Clasificación según la resecabilidad del tumor
Algunos autores prefieren simplemente clasificar el CH según sea o no extirpable:
1) Ch extirpable: Cuando el CH se puede extirpar completamente mediante cirugía. O bien si es tratable mediante trasplante de hígado (en el caso de que el paciente en cuestión tenga un estado de salud que permita esta práctica) si el paciente está lo suficientemente sano como para someterse a la cirugía. Esto incluiría a la mayoría enfermos en etapa I y algunos CH en etapa II del sistema TNM, siempre que se trate de pacientes sin cirrosis u otros graves problemas de salud. En realidad el número de pacientes que se encuentran, en el momento del diagnóstico, dentro de estas situaciones favorables es muy escaso.
2) CH no extirpable. Se consideran inextirpables los CH extendidos a todo el hígado o que por su situación (afectación de de arterias, venas o conductos biliares) no se pueden extirpar con seguridad.
3) CH con metástasis. Propagación del CH a ganglios linfáticos o a otros órganos. Desafortunadamente, la mayoría de CH se hallan, en el momento del diagnóstico, en esta etapa.
Supervivencia según etapas del CH
Los mejores datos proceden de las bases de datos de SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, del National Cancer Institute, USA). En CH no ofrecen la supervivencia del CH según estadios sino que agrupan los pacientes en cinco posibilidades, que son las siguientes:
- Pacientes con buen estado de salud general, CH pequeño y en tamaño, localizado en el hígado y extirpable, 50% de supervivencia a los 5 años del diagnóstico.
- Pacientes en etapas iníciales de la enfermedad que reciben trasplante de hígado, supervivencia a los 5 años del diagnóstico entre el 60 y el 70% de pacientes.
- En general, CH localizado en el hígado, supervivencia del 31% de pacientes a los 5 años del diagnóstico.
- CH regional, extendido a órganos vecinos o ganglios, 11% de pacientes a los 5 años del diagnóstico.
- Presencia de metástasis, 3% de pacientes a los 5 años del diagnóstico.
Tratamiento del Cáncer de Hígado
El tratamiento se basa en la extensión del tumor (TNM), estado funcional del hígado y estado general del paciente.
- CASOS LOCALIZADOS (T1-T3 y algunos T4, NOMO). Tan solo en el 5% de pacientes sin cirrosis es posible la resección tumoral. En estos casos tan favorables se practica cirugía sin tratamiento postoperatorio.
En pacientes con cirrosis hepática puede practicarse la extirpación quirúrgica o el transplante hepático (pero solo el 5% de pacientes con CH pueden recibir el transplante). En estos casos el pronóstico es bastante favorable, con 75% de pacientes vivos a los 5 años del tratamiento. - CASOS LOCALIZADOS NO RESECABLES (algunos T2, T3 y T4). Cabe intentar la extirpación total del hígado seguida de trasplante o de la ablación local del tumor.
La ablación local del tumor puede ser intentada por diferentes medios:
Embolización química a través de la arteria hepática, en pacientes con buen funcionamiento hepático y múltiples tumores y sin invasión de vasos ni extensión del tumor más allá del hígado. Se practica la inyección intra-arterial de adriamicina combinada con cisplatino o mitomicina C.
*Inyección a través de la piel de alcohol (etanol) en pacientes con un máximo de 3 o 4 tumores, que ninguno sobrepase los 5 centímetros de diámetro
*Radiofrecuencia, cuando hay menos de cuatro tumores sin que alguno supere los 5 centímetros. La radiofrecuencia es una técnica de destrucción de tumores mediante el calor, que se hace llegar al tumor mediante sondas insertadas en el o los mismos. La sonda está conectada con una máquina que proporciona corriente de alta frecuencia alternante, que calienta (“cuece”), los tumores a temperaturas de 90 a 100 grados centígrados. El éxito de esta técnica es mayor en tumores pequeños y disminuye en tumores de mayor tamaño. Las sondas pueden aplicarse a través de la piel pero tienen menos fallos de inserción en el tumor cuando se aplican mediante laparoscopia o por intervención quirúrgica abierta.
Si estas posibilidades fallan cabe incluir a los pacientes en tratamientos de soporte. La quimioterapia sistémica, mediante adriamicina o cisplatino, no mejora la supervivencia.
Avances en la investigación del tratamiento del CH
Se trata de procedimientos novedosos en estudio:
1) Transplante del hígado. Una pequeña proporción de pacientes con CH son, hasta la fecha, candidatos al transplante. Actualmente se intenta aumentar esta escasa proporción especialmente en pacientes con estado general de salud conservado.
2) Radioterapia. El problema fundamental de la radioterapia actual es que también afecta al tejido del hígado sano. Para intentar evitarlo se prueba:
a) Concentrar al máximo posible la irradiación sobre el tumor
b) La braquiterapia, mediante tubos que se introducen en el tumor. A través de los mismos se introducen pequeñas partícuales radioactivas.
3) Terapias con medicamentos dirigidos al tumor. (“targeted therapy). Su mecanismo de acción difiere mucho de la clásica quimioterapia. En efecto, son medicamentos que actúan sobre niveles específicos de las células del CH o en sus alrededores. El medicamento más estudiado es el sorafenib que actúa impidiendo o dificultando la formación de nuevos vasos sanguíneos que nutran al tumor. Sorafenib, en casos no quirúrgicos, mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Se investiga su posible eficacia tras la cirugía o en embolización, combinada o no con quimioterapia. Otros medicamentos prometedores son el regorafenib y la carbozantiniba.
4) Quimioterapia. Se utilizan nuevos medicamentos, como el oxaliplatino (hasta ahora, el más prometedor, sea combinado con doxorrubicina, con doxorrubicina, con gemcitanina o con cetuximab, otra medicación dirigida al tumor), capecitabina, gemcitabina y docetaxel.
5) Terapia vírica: Se intenta el tratamiento mediante el virus JX-594, alterado para accionar específicamente sobre las células tumorales y no las normales. Una solución con dicho virus es inyectar en el tumor, que ocasiona o bien la muerte celular o una reacción del sistema inmunológico del individuo que también las puede destruir.