¿DEBE HACERSE SIEMPRE RADIOTERAPIA DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA CONSERVADORA EN CÁNCER DE MAMA? Noticia 17/31, octubre, mes del cáncer de mama..

Profesor Albert Biete, Catedrático de Oncología Radioterápica. Hospital Clinic, Barcelona

Una de las razones por las que el cirujano americano William Halsted describió la mastectomía radical como el mejor tratamiento para el cáncer de mama fue la eliminación de todos los focos de multicentricidad. El tumor principal se acompaña con frecuencia de otros pequeños focos, a veces bastante alejados, que, dado su mínimo tamaño, no son detectados por las pruebas diagnósticas habituales-

 Años más tarde, ya en la década de los 70 del siglo pasado, investigadores clínicos como Veronesi, Bonadona o Fischer, comprobaron que una cirugía menos agresiva, limitada a la extirpación del tumor con un margen de seguridad, era igualmente curativa si se complementaba después mediante una radioterapia (RDT). Este nuevo esquema de tratamiento es el habitual, con buenos resultados ya que asegura menos de un 5% de recidivas locales a los 5 años.

La quimioterapia adyuvante también ha contribuido a mejorar la supervivencia en los casos de más riesgo. Pero también los investigadores se han preguntado si es realmente necesaria la radioterapia en todos los casos de cirugía conservadora, que se practica en un 80% de las pacientes. Actualmente disponemos de análisis que nos permiten una mejor discriminación según los factores de riego de recidiva. Así, a los ya clásicos de tamaño tumoral, diferenciación histológica o receptores hormonales, se han añadido los análisis genómicos.  PAM 50 es uno de los más habituales y, mediante la descripción de la firma genética del tumor, permite el establecimiento de varios subgrupos con niveles de riesgo distintos: luminal A, etc.

A partir de estos datos se han diseñado y realizado estudios con la finalidad de descubrir algún subgrupo de pacientes que puedan evitar la radioterapia al ser suficiente la cirugía conservadora y tener bajo riesgo de recidiva. Las características básicas de estas enfermas han sido: postmenopáusicas, con edades superiores a 65 o 70 años según los estudios, tumores de diámetro menor de 2-3cm., receptores hormonales positivos y no afectación de los ganglios axilares.

Comentaremos brevemente dos de los estudios más consolidados de la última década. El primero, denominado CALGB 9343, en pacientes de más de 70 años con tumores menores de 2cm. registra a los 5 años un 4% de recidivas locales en la mama en el subgrupo sin radioterapia que desciende al 1% en el que se le administra la radiación. A los 10 años, los porcentajes se duplican, 8% y 2% respectivamente. Las diferencias son significativas (p<0.05). El segundo estudio, PRIME II, registra cifras idénticas: 4% de recaída local sin radioterapia versus 1% con radioterapia posterior a la tumorectomía. Las diferencias tienen también significación estadística. En ambos estudios la supervivencia libre de enfermedad (DFS) es buena y similar en ambos subgrupos sin diferencias significativas: En CALGB 9343 es de 97% (sin RDT) vs 98% (con RDT). En PRIME II obtienen un 94% (sin RDT) vs 97,6% (con RDT).

 Como resultado de estos dos estudios y otros que obtienen resultados similares, podemos concluir que, aun siendo mejor el control local si asociamos RDT, el riego de recidiva del cáncer en la mama es muy bajo a los 5 años, inferior al 5% y no se altera la supervivencia que es muy alta, por encima del 90%. Entramos por lo tanto en que las pacientes con unas características de buen pronóstico (edad >70 años, receptores hormonales positivos, tumores pequeños, subtipo luminal A) pueden evitar la RDT si están dispuestas a asumir riesgos de hasta un 5% de recaída a los 5 años que asciende hasta un 10% a los 10 años sin afectación de la supervivencia.

Obviamente en estos estudios todos los subgrupos han realizado tratamiento adyuvante con tamoxifeno. La paciente que, sabiendo que la supervivencia será la misma quiera descender su riesgo de recidiva local a un 1% a los 5 años o a un 2% a los 10, la radioterapia le asegurará este resultado. Una vez más la adecuada y veraz información permitirá a la paciente decidir la opción terapéutica en función del nivel de riesgo, en este caso solo para recaída loca, que está dispuesta a asumir. En estos últimos años la radioterapia intraoperatoria, que se administra de forma localizada en el lecho tumoral durante el acto operatorio, se ha convertido en una muy buena opción para estas pacientes de bajo riesgo.