S’origina en cèl·lules embrionàries (cèl·lules que no han assolit la maduresa adulta i conserven una gran capacitat de creixement i multiplicació), localitzades especialment en els ganglis de tòrax, regió lumbar i de la medul·la de les glàndules suprarenals (situades sobre dels ronyons) .
Epidemiologia
Juntament amb el tumor de Wilms (vegeu més endavant) és el més freqüent en la infància. La seva incidència és 1 de cada 100.000 nens de fins a 4 anys d’edat i de 4 / 100.000 nens de 5 a 9 anys.
No hi ha diferències d’incidència pel que fa a sexe, però sí en relació amb l’edat. A part de la dada esmentat, la meitat de casos es presenten abans dels 2 anys, amb el 21% apareixent abans i el 79% després de l’any d’edat. Constitueix una raresa seu diagnòstic després dels 12 anys.
Causes i factors de risc
En la majoria de casos són desconegudes. A vegades s’han observat alteracions en els cromosomes, però no s’ha demostrat la transmissió via familiar d’aquestes anormalitats. Un fet d’importància pronostica és l’amplificació d’un proto-oncogen, el M-myc. El 80% de neuroblastomes amb amplificació d’aquest oncogen són molt indiferenciats i de creixement agressiu. La seva presència o absència ajuda (vegeu més endavant) a definir grups de risc. En aparèixer tan precoçment, s’ha pensat en l’existència de variables maternes o paternes, que estiguessin associades a un major risc de neuroblastoma. S’ha pensat també en factors immunitaris, basats en les curacions espontànies de pacients prèviament diagnosticats de neuroblastoma. La maduració de neuroblastomes (malignes) a ganglioneuromas (benignes) és un dels capítols més sorprenents de l’Oncologia. Ja en 1966 Everson i Cole van relatar casos de regressions espontànies.
Patologia
El neuroblastoma es compon de cèl·lules que recorden al limfòcit (leucòcit), però de major grandària. Els neuroblasts (les cèl·lules que proliferen en aquest tumor) s’agrupen formant unes típiques rosetes.
La classificació patològica de Shimida és la més usada. Classifica els tumors en “favorables” o “desfavorables”. Com es veurà més avall, aquesta classificació té valor pronòstic.
La localització percentual del neuroblastoma és la següent:
Cap (2%), coll (5%); tòrax (13%); abdomen (55%); pelvis (4%); altres (21%).
Manifestacions clíniques
La història natural (sense tractament) és molt agressiva. El neuroblastoma té molta agressivitat local i es dissemina a ossos i fetge principalment.
Les manifestacions clíniques depenen de la localització principal. Com simptomatologia general s’ha descrit pèrdua de pes, cansament, anèmia, diarrea i hipertensió sanguínia.
Sovint s’acompanya de febre.
Si es localitza a l’abdomen, poden palpar masses tumorals.
En el neuroblastoma localitzat al tòrax, es detecten manifestacions neurològiques de compressió de la medul·la.
Diagnòstic
Es basa en l’estudi de material obtingut per biòpsia.
Altres vegades s’obté per la presència de neuroblasts en la medul·la dels ossos i la d’unes substàncies, anomenades catecolamines, que són produïdes per aquest tumor. Els seus metabòlits es detecten en l’orina. Els metabolitios més freqüents són els àcids vanilmandélico (VMA) i homovanílico (HVA).
En el 95% de pacients amb neuroblastoma es troba VMA, HVA o tots dos.
El control de les catecolamines en el neuroblastoma té, en aquesta malaltia, un doble valor: diagnòstic i terapèutic (la regressió del tumor s’acompanya de la disminució d’aquests metabòlits en fins i tot de la seva normalització).
La determinació de la ferritina (que mesura les reserves de ferro de l’organisme) i que en el neuroblastoma pot augmentar el seu nivell en la sang, és un altre factor pronòstic important en aquesta malaltia. El neuroblastoma produeix també enolasa neuro-específica, els nivells alts també són adversos pel que fa al pronòstic.
Diagnòstic d’extensió
Hi ha diverses classificacions però en l’actualitat s’utilitza l’anomenada International Neuroblastoma Staging System, que és la següent:
Estadis
1. Tumor limitat a l’òrgan o estructura d’origen; ha estat extirpat totalment, amb o sense malaltia microscòpica residual; s’identifiquen ganglis no afectats microscòpicament.
2A. Tumor unilateral amb resecció incompleta; s’identifiquen ganglis no afectats microscòpicament.
2B. Tumor unilateral amb resecció completa o incompleta, amb ganglis del mateix costat afectats microscòpicament.
3. Tumor que s’estén per contigüitat més enllà de la línia mitjana del cos, amb o sense afectació de ganglis regionals; o tumor unilateral però amb afectació de ganglis regionals contralaterals o tumor situat a la línia mitjana amb ganglis afectats en ambdós costats.
4. Tumor disseminat a os, moll d’os mielopoyética, fetge, ganglis a distància i / o altres òrgans (excepte els definits en el següent estadi).
4S. Tumors definibles com estadis I o II amb disseminació limitada a fetge, pell, i / o medul·la òssia mielopoyética.
Definició de grups de risc i pronòstic
Hi ha tres grups de risc, que oferim amb el seu pronòstic.
Baix risc. Supervivència entre el 80 i el 100% de casos, (només amb cirurgia):
* Estadis I, estadis II (sense amplificació de l’oncogen N-myc i estadis 4S (també sense amplificació de n-myc).
Risc intermedi. Supervivència de més del 80% de pacients, amb cirurgia, quimioteràpia convencional i radioteràpia local:
* Estadis III (sense amplificació del N-myc), sense elevació de ferritina o de enolasa neuro-específica; amb cap o alguns neuroblasts en medul·la òssia i teixit patològic no agressiu o favorable.
* Estadis IV, de menys d’1 any d’edat, sense amplificació de N-myc, sense elevació de ferritina o de enolasa neuro-específica, amb cap o pocs neuroblasts en medul·la òssia i patologia favorable.
Risc alt. Supervivència inferior al 10-15% amb quimioteràpia convencional cirurgia i radioteràpia local:
* Estadis IV en nens d’1 any o més d’edat.
* Qualsevol estadi clínic o edat amb amplificació de l’oncogen N-myc.
Tractament
El tractament bàsic és la cirurgia, sempre que estigui indicada segons el grup de risc a què pertanyi el pacient.
La radioteràpia s’indica en pacients amb risc intermedi o alt. La irradiació local s’usa freqüentment per destruir la malaltia residual en pacients amb risc elevat.
La quimioteràpia, sola o associada amb les altres teràpies, està indicada en els pacients amb risc intermedi o alt. Els medicaments efectius són els següents:
* Ciclofosfamida, tiotepa, ifosfamida, cisplatí, carboplatí, iproplatino, adriamicina, tenipósido, etopòsid, vincristina i DTIC.
* Les combinacions d’aquests citostàtics són més efectives. S’aconsegueixen respostes en el 90% de pacients (sumant les respostes completes i les parcials) i una supervivència del 40 al 50% als 2 anys, en casos de risc elevat.
* Les pautes de citostàtics més efectives són: 1. Dosis altes amb cisplatí o carboplatí associat a etopòsid. 2. ciclofosfamida sola, també a dosis altes. 3. Associació de ciclofosfamida o ifosfamida, cisplatí, etopòsid i adriamicina.
S’estableix el tractament segons els tres grups de risc:
Grau sota
El tractament essencial és la cirurgia, amb extirpació del tumor, de manera que la majoria curen.
La majoria d’estadis 4S (80%) curen espontàniament o amb una mica de quimioteràpia.
Grau intermedi
Es tracten amb cirurgia, quimioteràpia convencional i, si cal, radioteràpia local.
Risc alt
El pobre pronòstic d’aquests pacients ha portat a aplicar teràpies més agressives.
D’entrada se’ls aplica quimioteràpia intensiva, per intentar la remissió de la malaltia, combinada amb cirurgia i radioteràpia local, la qual cosa aconsegueix la citoreducció (disminució de la massa tumoral) en la majoria de casos. El percentatge de curacions oscil·la entre el 10 i el 40%.
Un altre intent és el d’aplicar quimioteràpia a dosis molt altes (seguida o no de trasplantament de moll d’os mielopoyética), després d’aconseguir la citoreducció. D’aquesta manera s’aconsegueixen supervivències entre el 15 i el 40% als quatre anys del tractament.